В двух ведущих медицинских мировых журналах – «Science Translational Medicine» и «New England Journal of Medicine» – появились статьи о том, как в клинике при университете Пенсильвании группа профессора Левина полностью излечила троих пациентов от лейкемии при помощи совершенно нового вида вакцины. Умирающие люди решились принять участие в исследовании, когда им перестали помогать все существующие виды лечения. Результаты поразили научный мир – на момент публикации материалов ремиссия у больных длилась уже 9 месяцев.
В поисках панацеи
По данным Всемирной организации здравоохранения, 13% всех смертей в мире происходит от рака. А это – 7,6 млн. жизней в год. Кроме того, ежегодно фиксируется до 12,7 млн. новых случаев заболеваний.
Автор книги «Император всех болезней: биография рака», взявшей в нынешнем году Пулитцеровскую премию, индийский онколог и ученый Сиддхартха Мукхерджи пишет, что еще несколько лет – и раковые заболевания обгонят заболевания сердечно-сосудистой системы по числу жертв. Поскольку премии просто так не раздают, к подобным заявлениям стоит относиться с должным вниманием.
Да, рак именуют чумой XXI века, но не стоит умалять того факта, что это заболевание шло бок о бок с цивилизацией с давних времен. К примеру, в 1914 году группа археологов нашла в Александрийских катакомбах 2000-летнюю мумию с признаками воздействия злокачественной опухоли на тазовую кость. А Луис Лики, кенийский антрополог и археолог, в одной из своих поездок обнаружил челюстную кость, датируемую 4000 годом до н.э., с такими же следами. Первое упоминание о клиническом случае рака относится к 1600 году до н.э. – в египетском папирусе описано восемь форм опухоли молочной железы и сообщается, что у этой болезни нет лечения.
Само же понятие «рак» произошло от введенного Гиппократом (460-370 годы до н.э.) термина «карцинома», образованного от греческих слов «краб (рак)» и «опухоль», обозначавшего злокачественную опухоль. Гиппократ назвал опухоль карциномой, потому что внешне она напоминала краба.
Как видим, рак – довольно старое заболевание, но упоминания о нем в древних текстах, мягко говоря, редки. Причина проста. Чем-чем, а продолжительностью жизни люди в те времена похвастаться не могли. А, как известно, чем дольше живет человек, тем больше вероятность, что рано или поздно он заболеет раком.
В середине XIX века с началом промышленной революции увеличилась продолжительность жизни людей –
и тут же участились случаи заболевания.
От ножа до вакцины
Врачи говорят, что лечение рака основывается на трех китах – хирургии, лучевой терапии и химиотерапии. Однако до конца XIX века основным средством борьбы с недугом было хирургическое вмешательство и множество разнообразных «народных» средств. Более того, даже точно диагностировать болезнь научились далеко не сразу. Однако исследовать ее начали еще в древности.
Гиппократ определил два типа раковых опухолей – доброкачественные и злокачественные. Лечить их он предписывал кровопусканием, диетой и слабительным. Но многие целители были настроены куда более радикально. В древнем египетском папирусе имеются такие сведения: восемь случаев рака молочной железы пытались излечить путем выжигания язв. А римский врач Авл Корнелий Цельс в I веке до н.э. предложил удалять опухоли на ранней стадии. Примерно таких же взглядов придерживался еврейский целитель Моше бен Маймон. В XII веке он предписывал «вырезание под корень опухоли вместе с окружающей ее здоровой тканью, за исключением случаев, когда опухоль затрагивает крупные сосуды».
В Средние века, когда, изучая анатомию, врачи стали производить вскрытие тел умерших, злокачественные опухоли получили должную порцию внимания. Так, немецкий профессор Вильгельм Фарби считал, что рак молочный железы вызывается сгустками молока в протоках. Для лечения болезни он назначал интенсивное сцеживание молока. Голландский врач Франциск Сильвий полагал, будто опухоли вызывает кислота, поступающая из лимфатических узлов, и рекомендовал больным употреблять соду.
Ничего удивительного, что смертность от такого лечения была феноменальной. Лишь в 1878 году немецкому хирургу Вильгельму Фройду удалось провести первое успешное удаление матки, пораженной злокачественной опухолью. А год спустя австрийский хирург Христиан Бильрот начал делать удачные операции по удалению рака желудка.
Вскоре подход к лечению опасного недуга изменился. Открытие рентгеновских лучей в 1895 году положило начало распространению нехирургического метода лечения рака – облучения. Чикагский медик Эмиль Групп стал первым, кто предложил использовать лучевую терапию. А с открытием полония и радия четой Кюри у ученых появился системный подход к борьбе с недугом.
В 1901 году проблемой занялся немецкий иммунолог, лауреат Нобелевской премии Пауль Эрлих. Он установил, что «развитие злокачественных опухолей, как правило, подавляется за счет иммунной системы». Это предопределило новый виток в истории борьбы с раком – создание вакцин (правда, правоту ученого доказали лишь в 1982 году бельгийцы Алан ван Пел и Тьерри Бун). В 1910 году Роберт Хьюбнер и Джордж Тодаро обнаружили целый класс вирусов, которые провоцируют развитие злокачественных опухолей. Это сыграло на руку так называемой таргетной терапии.
Чуть позже Эдгар Аллан и Эдвард Дойзи изучили влияние на развитие опухоли молочной железы гормона эстрогена, что стало базой для создания анти-эстрогенных противоопухолевых лекарств в 70-х (например, тамоксифена).
История химиотерапии тоже довольно интересная. Первое лекарственное средство использовалось как химическое оружие во время Первой мировой войны – группа людей подверглась воздействию иприта. А в 1940 году это вещество было введено внутривенно – для того, чтобы победить лимфому. В 1946-м противоопухолевый препарат «Эмбихин», созданный на основе иприта, официально зарегистрировали.
«War on Cancer»
В 1971 году США раку объявили войну – президент Никсон лично подписал программу «War on Cancer». Началась она с документа «National Cancer Act of 1971», который и поныне входит в Федеральный Закон США.
С тех пор Штаты истратили более 300 млрд. долларов на различные исследования, направленные на поиск лекарства от рака. И, надо признать, это принесло свои плоды – большинство инновационных способов борьбы со злокачественными опухолями изобретается и апробируется в Соединенных Штатах.
Так, в прошлом году был окончательно подтвержден «революционный» метод сверхранней диагностики рака. Это очень важно – чем быстрее обнаружили болезнь, тем больше у пациента шансов выжить. А тест для раннего выявления рака (Early Cancer Detection Test или EarlyCDT), разработанный профессором Университета Ноттингема Джоном Робертсоном, позволяет поставить диагноз еще до того, как опухоль начнет расти. «Мы сравнивали антитела в крови пациентов, уже больных раком легких, с антителами тех, у кого признаков болезни еще не наблюдалось. Мы выяснили, что наш тест отличается очень высокой чувствительностью и специфичностью», – рассказал профессор Робертсон. В некоторых случаях анализ был положительным за пять лет до постановки клинического диагноза.
Суть теста такова: врач забирает у пациента 10 миллилитров крови и проверяет, есть ли в ней специфические вещества, которые указывают на развитие злокачественной опухоли в организме человека. Раковые клетки, как утверждают ученые, «выращивают» у себя на поверхности и выбрасывают в межклеточное пространство особые белки, которые есть только у них – онкомаркеры. Организм умеет находить и уничтожать эти вещества и производящие их раковые клетки задолго до того, как это смогут сделать врачи. Для этого он вырабатывает специальные белки – антитела. Их наличие в крови сигнализирует о том, что в организме завелась болезнь.
Методика профессора Робертсона принципиально отличается от традиционной. «На ранних стадиях рака количество онкомаркеров в крови невелико и обнаружить их не всегда удается. Для убийства одной-единственной раковой клетки организм отправляет множество антител, а их легче зафиксировать», – разъяснил ученый.
Исследователь рассказал, что в ближайшие пару лет его группа специалистов намерена разработать тесты для выявления рака молочной железы, кишечника, желудка, яичников и других типов онкологических заболеваний, проявляющихся опухолями.
Тем временем в Онкологическом центре Абрамсона, одном из ведущих клинических центров США, где занимаются исследованием и лечением рака, группа американских врачей опробовала новый препарат для лечения меланомы. Этот тип злокачественных опухолей не является самым распространенным – такой диагноз ставят всего 13% раковых больных. Однако он один из самых опасных – меланома убивает 75% больных (примерно 48 000 человек ежегодно).
Результаты первых клинических испытаний оказались чрезвычайно успешными. Правда, о революции в медицине речи пока не идет. Как выяснилось, новое лекарство не способно убивать раковые клетки, равно как и полностью излечивать смертельно больных. По сути, препарат дарит умирающим еще немного времени – да и то лишь тем, чьи клетки несут конкретную мутацию. Тем не менее, этот пример показателен – он определяет путь развития современных методов лечения рака. Новое лекарство – одно из многих веществ, изобретенных в последнее время, которые лечат рак прицельно. То есть не просто убивают любые делящиеся клетки, а воздействуют на строго определенные процессы в клетках со строго определенными мутациями. Этот метод называют таргетной терапией (от англ. target – «мишень»).
После применения препарата развитие меланомы замедляется, опухоли уменьшаются и начинают исчезать. Медиков поразило действие лекарства на пациента, тело которого буквально было заполнено опухолями, – через 15 дней лечения большая часть новообразований исчезла. Казалось бы, случилось чудо. Но нет – через девять месяцев меланома опять взяла верх.
Препаратов, которые лечат определенные виды рака, нацеливаясь на те или иные мутации, много, и число их постоянно растет. Но чем больше врачи и ученые исследуют их действие, тем яснее становится: раковые клетки все равно умудряются находить обходный путь и запускать губительную цепь реакций.
Вирусом по раку
Однако существуют методы лечения, которые дарят людям шансы на полное выздоровление. Тут все зависит от стадии. Чем запущеннее болезнь – тем меньше шансов. Тех же, кому традиционные методы лечения (операции, химио- или лучевая терапия) не помогают, а нужная мутация отсутствует, ждет смерть. Именно поэтому сегодня исследователи бьются над созданием вакцины, укол которой заставил бы иммунитет находить и убивать именно те клетки, из которых состоит конкретная опухоль, при этом предотвращая восстановление клеток рака. Для пораженных болезнью людей это – единственный шанс.
Группа Пенсильванского университета профессора Левина доказала возможность существования подобной вакцины.
Раковые клетки, вызывающие лейкемию, несут на своей поверхности белки CD19. Ранее пробовали синтезировать эти белки и впрыскивать обратно в кровь больным, чтобы каким-то образом спровоцировать иммунитет. Но все попытки оказались безрезультатными.
Ученые Пенсильванского университета поступили иначе: взяли у пациентов Т-лимфоциты и ввели в них генетическую инструкцию, которая обучила их находить и уничтожать клетки с белком CD19 на поверхности. Ирония заключается в том, что лучшее средство для доставки этой инструкции – видоизмененный ВИЧ. Он умеет проникать как раз в Т-лимфоциты и размножаться в них. Смертоносный вирус переделали, чтобы он не размножался, а лишь передавал клетке-хозяину ген, который в него вживили клеточные инженеры.
Такой перепрограммированный Т-лимфоцит, попадая в организм хозяина, начинает быстро делиться.
В итоге появляются в 1000-10000 раз больше «бойцов», чем ввели изначально. В среднем потомство одного
Т-лимфоцита убивает до 1000 раковых клеток, в итоге иммунитет ведет с изрядным преимуществом в этой схватке. С началом ремиссии число этих Т-лимфоцитов сокращается, но в лимфоузлах сохраняется их небольшая «запасная» популяция.
Возможно, создается впечатление, что подобным методом можно излечить только лейкемию, которая составляет лишь 3% от общего количества раковых заболеваний. А как же другие виды рака?
На сайте, где лаборатория университета регистрирует добровольцев (граждан США), желающих принять участие в исследовании по лейкемии, есть ссылки и на другие программы. В них применяется тот же метод, но уже с использованием белков-мишеней, характерных для других опухолей.
К сожалению, в области раковых исследований всегда есть место дешевым псевдонаучным сенсациям. Возможно, поэтому описание новых методов звучит не слишком убедительно. Тем не менее, пенсильванские методики на сегодня являются основной тенденцией в лечении злокачественных опухолей. Ученые ожидают прогресс именно в этом направлении – в таргетной терапии, или, как ее еще называют, иммунотерапии или биологической терапии рака.
В 2010 году Управление по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США одобрило вакцину от рака простаты. Препарат предназначен для пациентов с раком на стадии развития метастазов, когда традиционное послеоперационное лечение гормонами уже не помогает. Новое лекарство, названное «Provenge» и разработанное американской компанией «Dendreon Corporation», способно продлить жизнь больных в среднем на четыре месяца, и к тому же избавляет от боли. По принципу действия оно схоже с препаратами пенсильванской группы. Сейчас в «Den-dreon Corporation» продолжают работу, чтобы исключить возможность того, что клетки рака начнут действовать «в обход» препарата.
Кстати, это уже вторая вакцина от онкологических заболеваний, получившая массовое распространение. Первая, «Gardasil», предупреждает заражение женщин папилломавирусом, который провоцирует развитие рака шейки матки.
Было бы верхом непрофессионализма опираться лишь на зарубежные реалии борьбы с раком. Поэтому обратимся к заместителю директора Республиканского научно-практического Центра онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, доктору медицинских наук Наталье Антоненковой. Вместе с ней и постараемся расставить точки над «и».
Дарья Царик: Я слышала, что чаще всего в Беларуси умирают от проблем с сердцем. Это верно? А если говорить о смертях, вызванных раком, то, какое место они занимают в общей картине?
Наталья Антоненкова: Второе место, после болезней системы кровообращения.
Второе место, как я понимаю, это 13,4%. Я слышала, что в этих тринадцати процентах в Беларуси превалирует рак молочной железы. Я права?
Наталья Антоненкова: Не совсем. Мы с Вами говорим о разных категориях. Да, в структуре заболеваемости женского населения лидирует рак молочной железы. Однако в структуре смертности сегодня на первом месте стоит рак легких и желудочно-кишечного тракта. Рак молочной железы излечить легче, поскольку он относится к новообразованиям визуальных локализаций и легче диагностируется в ранних стадиях. Поэтому смертность от этого вида рака в Беларуси не так велика, как от рака вышеназванных локализаций.
А каковы вообще тенденции заболеваемости и смертности от рака в нашей стране?
Наталья Антоненкова: Начиная с 1999 года, несмотря на продолжающийся рост числа новых случаев рака, число умерших от злокачественных опухолей снизилось на 9,6% и до настоящего времени остается практически на одном и том же уровне, колеблясь незначительно в ту или иную сторону. Ежегодно регистрируется и увеличение числа лиц, проживших 5 и более лет с момента установления диагноза.
Ознакомившись с исследованиями Ваших зарубежных коллег, я пришла к выводу, что на Западе сегодня ставки в лечении делают именно на иммунотерапию, и большинство исследований ведутся в этой области. Что можно сказать о Беларуси?
Наталья Антоненкова: В Беларуси для большинства злокачественных новообразований основным методом, гарантирующим излеченность, является хирургический, который сочетается с лучевой и химиотерапией. При далеко зашедших формах одних опухолей и отдельных видах других опухолей основным методом лечения является химиотерапевтический. В настоящее время наиболее перспективной в данном направлении является методика таргетной химиотерапии, основанная на назначении цитостатических препаратов с использованием молекулярно-генетических исследований. Таргетная терапия в онкологии – это терапия направленного действия, воздействующая на опухолевые «мишени». Этими мишенями могут быть белки, рецепторы, гены, которые имеют важное значение для развития новообразования. Это дает возможность назначать химиотерапевтическое лечение целенаправленно тем пациентам, которые чувствительны к лечению, и, самое главное, не использовать противоопухолевые препараты необоснованно.
Но если говорить в целом, то сегодня в республике лечение пациентов с онкологической патологией осуществляется на уровне мировых стандартов. И это не просто громкие слова, дело в том, что Центром разработаны клинические протоколы диагностики и лечения онкологических заболеваний, которые соответствуют мировым.
Предупрежден – значит вооружен. Понятно, что чем раньше обнаружен рак, тем шанс на выздоровления выше. А что делать тем, чья наследственность вызывает некоторые опасения?
Наталья Антоненкова: Попробую объяснить доступно. Все люди имеют так называемые гены-супрессоры опухолевого роста. Но у отдельных лиц происходят мутации – повреждения генов. Наличие мутаций не означает, что человек стопроцентно заболеет раком, нет! Это говорит лишь о том, что риск развития онкологических заболеваний у него в десятки и сотни раз выше, чем у других людей. И сегодня благодаря достижениям медицины эту предрасположенность можно выявить, проведя специальный анализ крови.
Доступна ли такая диагностика в Беларуси?
Наталья Антоненкова: Да. В нашем Центре, к примеру. Такая диагностика проводится в настоящее время в рамках научного исследования. Следует отметить, что принципы работы с пациентом после получения результатов анализов за рубежом и в нашей стране сегодня не идентичны.
И в чем заключаются различия?
Наталья Антоненкова: Во многих зарубежных клиниках пациентам предлагают довольно жесткие пути решения проблемы наследственной предрасположенности к новообразованиям. Если анализы крови доказывают такую предрасположенность и выясняется, что у пациента два близких кровных родственника (допустим, бабушка и мама) болели раком, нередко предлагается профилактическое удаление органов. Так, если, к примеру, существует предрасположенность к раку молочной железы, женщинам рекомендуют удалить сразу обе молочные железы.
В таком случае, какую альтернативу предлагает белорусский Центр?
Наталья Антоненкова: Это прежде всего выявление предопухолевых или фоновых заболеваний, которые своевременно лечим, не допуская развития злокачественных опухолей.
Не секрет, что лекарства, используемые при лечении онкозаболеваний, являются одними из самых дорогостоящих. Так кто платит за лечение у нас в Беларуси?
Наталья Антоненкова: Как вы знаете, современная система здравоохранения нашей страны основана на принципах доступности медицинской помощи. То есть любой пациент, который страдает онкозаболеванием, лечится за счет государства. Для сравнения, в России, в частности в городе Санкт-Петербург, также существуют стандарты оказания медицинской помощи пациентам с онкологической патологией, однако минимум медицинской помощи, оказываемой на бесплатной основе, гарантирован только в отношении лечения. Вся диагностика осуществляется на платной основе.
А много ли обращений в Центр от иностранных граждан?
Наталья Антоненкова: В 2010 году у нас на лечении находились граждане восемнадцати государств, в 2011 году эта цифра увеличилась до двадцати двух. Выводы делайте сами.
Каков диапазон этих стран?
Наталья Антоненкова: Начиная от Венесуэлы в Южной Америке, проходя через страны Северной Африки, Ближний Восток, ЕС и заканчивая странами СНГ. Это действительно показатель. Это потому, что соотношение цены и качества в Беларуси на весьма достойном уровне.
Но давайте вернемся в Беларусь. Как я поняла, в республике сегодня основное внимание уделено предупреждению развития онкозаболеваний. Наталья Николаевна, с чем это связано?
Наталья Антоненкова: Да, действительно, для государства лечение рака на запущенных стадиях обходится в семь раз дороже, чем лечение рака на ранних стадиях. Поэтому приоритет должен быть отдан профилактическому направлению. В настоящее время в республике действует утвержденная правительством Государственная комплексная программа профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 годы. Она предусматривает такой уровень обеспеченности организаций здравоохранения специальным оборудованием, который позволяет выявлять предраковые заболевания и рак на ранних стадиях в любой районной больнице. Это большое дело и для пациентов, и для врачей.
Наталья Николаевна, Вы достаточно все в позитивных тонах рассказываете. Неужели нет никаких проблем?
Наталья Антоненкова: А какие проблемы вы имеете в виду?
Ну, к примеру, финансирования…
Наталья Антоненкова: Нет, в этом как раз проблемы нет. Однако на сегодняшний момент в Беларуси существует более опасный фактор, усложняющий нашу работу.
Какой именно?
Наталья Антоненкова: Беда в том, что у большинства наших пациентов отсутствует культ здоровья. Пациент, почувствовав неладное, вместо того чтобы обратиться к врачу, терпит до последнего. Конечно, кто-то обращается к врачам с онкологическими заболеваниями в запущенных стадиях по незнанию. Кто-то предполагает диагноз, но, боясь услышать его подтверждение, живет по принципу «пусть будет, как будет».
Грубо говоря, пока жареный петух не клюнет…
Наталья Антоненкова: Да, именно. Бывают такие случаи, когда пациенты первый раз обращаются к врачу, уже будучи не в состоянии стоять на ногах. Мы пытаемся донести до сознания наших пациентов, что лечение – это сотрудничество и важно, чтобы к нему были готовы обе стороны.
Рак. Так все же кто-нибудь застрахован от этого страшного недуга?
Наталья Антоненкова: К сожалению, никто не застрахован. Однако пациенты, которые заботятся о своем здоровье, регулярно посещают врачей и следуют их рекомендациям, избегают вредных привычек, ведут здоровый образ жизни, имеют большие шансы на успех.
